Santé numérique : l’histoire s’écrit au présent

 

Dr Pierre SIMON, Président de la Société Française de Télémédecine (SFT-Antel)

Chaque contribution des acteurs de la santé numérique à une meilleure connaissance d’un paysage en pleine évo- lution est aujourd’hui un évènement médiatique. Cette contribution du SNITEM en est sûrement un. Qui mieux que cette organisation professionnelle pouvait nous tracer la fabuleuse histoire du numérique en santé et de son application phare qu’est le Dispositif Médical Communicant (DMC) ? L’ouvrage va à l’essentiel. Il permet au lecteur de mesurer tout le chemin parcouru depuis la fin des années quatre-vingt-dix et d’imaginer ce que pourra être le futur de la santé numérique : un accès à des soins prédic- tifs, préventifs et curatifs de plus en plus personnalisés. La télémédecine clinique a besoin de DMC adaptés aux attentes de la personne malade et aux pratiques du professionnel de santé médical et non médical.

Les attentes de la personne malade, en particulier de celle qui accumule plusieurs maladies chroniques liées au vieillissement, sont de mieux en mieux connues. Elle veut vivre longtemps à son domicile et de manière la plus autonome possible. Les DMC de demain devront relever ces défis. Ils feront appel aux nanotechnologies afin de permettre une prise en charge de la personne malade dans sa globalité, tant au plan sanitaire que social. La qualité de vie de la personne âgée, fragilisée ou handica- pée a un impact sur sa santé. Comme cela a très bien été rappelé dans l’ouvrage : avec la santé numérique, ce ne sont plus le patient et le professionnel de santé qui se déplacent, mais ce sont les données de santé…

Les pratiques des professionnels de santé évoluent avec la santé numé- rique. La télémédecine en est un exemple. Elle a besoin des DMC pour structurer ses nouvelles organisations de soins. Elle rêve de DMC capables de servir ces nouveaux types de prise en charge. Mais toutes les professions de santé non médicales auront des pratiques qui évolue- ront avec l’usage du numérique, afin de réaliser certaines prestations à distance. Une partie croissante de leur clientèle ne pourra pas ou plus se déplacer. Les industriels du numérique devront développer des objets connectés adaptés à tous les usages de ces professions non médicales qui interviennent à un moment donné dans un parcours de santé. Ne faut-il pas désormais envisager des « dispositifs de santé communi- cants » qui seront distincts des objets connectés du « quantified self » ? Cette belle histoire de la santé numérique n’est qu’à son début. Elle nous permet d’espérer de futures innovations qui amélioreront notre bien-être et notre santé. Les industries de la santé numérique ont de belles pers- pectives d’avenir !

Il y eut l’invention de l’écriture qui marqua la fin de la Préhistoire. Celle de l’imprimerie signa la fin du Moyen-Âge et l’entrée dans l’ère moderne.Internet, ses applications et ses possibilités sontla troisième grande révolution de la communication entre les hommes. En santé, comme dans tous les autres domaines de la vie, Internetchange les usages et les pratiques. Plus encore, Internet et ses éveloppements marquent une rupture sans précédent dans les rapports humains.

 

E-santé, télémédecine, santé connectée, numérique ou mobile, télésanté... : difficile de s’y retrouver ! Le foisonnement des appellations de cette santé nou- velle génération est à l’image de celui de ses sup- ports, Internet et le monde numérique en général. « Il faut bien faire la distinction entre l’e-santé, qui regroupe tout ce qui relève de la santé numérique, et la télémédecine qui est l’usage clinique du numé- rique par les professionnels de santé », nuance le Dr Pierre Simon, Président de la Société Française de Télémédecine (SFT-Antel). En effet, si les toutes premières expériences de médecine à distance remontent littéralement à l’invention du téléphone, c’est en 1999 que le terme de e-santé (ou e-health) est né. Lors du congrès de télémédecine de Londres, poursuit le Docteur Simon, « un ingénieur informaticien australien, John Mitchell, y a introduit ce terme : il partait du principe qui voulait que tout le monde ait désormais accès à Internet et que cela allait complètement révolution- ner la médecine, laquelle serait alors dispensée par Internet. Il entendait donc par e-santé une santé qui se ferait par voie électronique. Il pensait à l’époque – probablement à tort, aujourd’hui – que la télémé- decine était révolue puisqu’il la jugeait portée par les seuls professionnels de santé et considérait alors que la santé numérique devait impliquer toute la société. »

Et, sur ce point précisément, tous les acteurs du système de santé s’accordent effectivement. Le numérique est en passe de révolutionner littérale- ment le monde de la santé : amélioration de l’offre et du parcours de soins•G, gains en efficience et redéfi- nition du paysage sanitaire et de ses métiers, nouvelle approche vers une médecine predictive L’irruption du numérique dans le monde de la santé a entraîné des bouleversements pour la collectivité (avec des conséquences médico-économiques), dans l’organisation des soins (nouveaux usages et nouvelles pratiques professionnelles) mais aussi – et surtout – pour le patient : en effet, l’innovation en santé poursuit l’unique but d’améliorer le sort du patient.

La santé numérique ne déroge pas à cette règle : face à une population vieillissante et au sein de laquelle les maladies chroniques se développent, les progrès promis par la santé numérique semblent pouvoir apporter des réponses adaptées (par exemple dans le traitement et le diagnostic de maladies chroniques comme le diabète) aux évolutions organisationnelles en cours dans notre société.

En outre, à une époque où l’on parle de désertification médicale, il est certain que les ressources numé- riques appliquées à la santé pourront résoudre un certain nombre des problèmes organisationnels actuels, notamment les délais d’attente ou la dis- tance géographique pour pouvoir rencontrer un médecin spécialiste.

DE LOURDS ENJEUX RÉGLEMENTAIRES ET FINANCIERS

L’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), la FDA (Food and Drug Administration) américaine et la Commission Européenne ont donné des définitions officielles de la télémédecine et de la santé numé- rique. Mais, à l’image de la Toile, les fils sont innombrables et entremêlés dans ce domaine. De nombreux Livres blancs (Snitem/Syntec Numérique, CNOM, Catel, etc.) proposent des recommanda- tions et des pistes pour harmoniser le paysage réglementaire et juridique mondial : adopter des standards ; se doter d’une instance régulatrice inter- nationale ou, à défaut, d’instances régionales dotées des moyens nécessaires ; simplifier les pro- cédures de déploiement tout en garantissant un cadre réglementaire équitable… C’était tout l’enjeu de la mesure 33, adoptée dès 2013 dans le cadre du Conseil Stratégique des Industries de Santé (CSIS), « pour une industrie responsable, innovante et compétitive contribuant au progrès thérapeutique, à la sécurité sanitaire, à l’éco- nomie nationale et à l’emploi en France » des indus- tries et technologies de santé. Elle visait à « permettre l’émergence d’une stratégie industrielle en matière de e-santé, en soutien de la politique publique, en associant les industriels ». Mais au-delà de la ques- tion complexe de l’harmonisation réglementaire sub- siste toujours aujourd’hui celle du financement.

Au commencement était... le numérique

 

Impossible de comprendre la santé numérique sans se pencher au préalable sur la révolution – générale – que représente l’invention des ordinateurs et d’Internet jusqu’à être omniprésents dans tous les domaines aujourd’hui. Internet et l’avènement des outils numériques ont révolutionné notre manière d’interagir, de communiquer et de penser le monde, y compris dans le secteur de la santé.

 

À QUOI ÇA SERT ?

Le numérique est avant tout une technique de trans- mission d’information (quelle que soit sa forme : vidéo, image, texte, son) dite numérisée. Par ailleurs, la numérisation des données est à l’origine des pro- grès des Technologies de l’Information et de Communication (TIC) qui contribuent désormais à régir le monde. Plus largement, le numérique désigne aujourd’hui également la capacité à transmettre et à stocker ces informations numérisées, un phénomène rendu possible à très grande échelle et très grande vitesse grâce au déploiement d’Internet.

COMMENT ÇA MARCHE ?

À l’origine, le terme numérique s’oppose au procédé dit analogique qui cherche à reproduire la réalité de manière identique et dans la continuité du temps mais qui présente l’inconvénient majeur de perdre en qualité à chaque reproduction. En d’autres termes, chaque copie est de qualité moindre que la précédente. La technique de la numérisation des données permet d’encoder ces données sous la forme de suites de nombres binaires, c’est-à-dire des groupes de 0 et de 1 différemment agencés. Ces suites sont créées par le logiciel•dont est équipée la machine : les signaux deviennent alors des fichiers informatiques. Il n’y a aucune déperdition de don- nées et il est donc impossible de faire la différence entre l’information ou le signal original et la copie.

UNE HISTOIRE D’INNOVATIONS

1962 : la Guerre froide est à son paroxysme entre les États-Unis et la Russie. Au mois d’octobre, en pleine crise des missiles de Cuba, une agence du départe- ment de la Défense américaine, spécialement créée pour parer à toute mauvaise surprise technologique, la DARPA (Defense Advanced Research Projects Agency), lança son premier programme de recherche informatique. Il était dirigé par Joseph Licklider qui réfléchit, entouré de ceux qui sont désormais considérés comme les pionniers  de l’intelligence artificielle (John McCarthy, Marvin Minsky et Allen Newell), au moyen de faire communiquer entre eux des ordinateurs afin de garantir une meilleure sécuri- sation de la transmission des informations.

Deux ans plus tard, Paul Baran, passionné de ques- tions militaires, se pencha à son tour sur la question : considérant qu’un réseau de communication centra- lisé est affaibli et vulnérable car il suffit d’en détruire le noyau pour détruire le réseau dans son ensemble, ce chercheur américain imagina un système qui res- semble à une toile comportant de multiples nœuds qui agissent comme autant d’interrupteurs et entre lesquels les informations se déplacent jusqu’à leur destination finale. Outre ce procédé, appelé réseau de communication distribué, Paul Baran mit égale- ment au point la méthode dite de packet switching selon laquelle les données d’une même information sont divisées en paquets envoyés séparément et ne se rassemblent qu’à destination. Ce procédé permet aux informations d’être acheminées par le meilleur chemin possible et, surtout, en cas de problème (par exemple, si une connexion est détruite), d’être rerou- tées automatiquement. Peu de temps après, en 1969, le concept fut testé grandeur nature grâce à un réseau expérimen- tal, l’Arpanet, qui reliait dans un premier temps l’uni- versité UCLA et le Stanford Research Institute puis les universités de Santa Barbara et de l’Utah. Arpanet est considéré aujourd’hui comme l’ancêtre d’Internet. Il fut présenté au grand public en 1972, lors de la Conférence ICCC (International Conference on Computer Communications). Les années suivantes furent essentiellement consacrées à optimiser le protocole d’Arpanet (NCP) qui devint le protocole TCP, puis TCP et IP (et enfin la suite TCP/IP), autorisant le transfert des données. Enfin, bien que déjà utilisé, le terme Internet devint officiel en 1983.

L’AVÈNEMENT DU VIRTUEL : INTERNET DE MASSE, SMARTPHONE ET APPLICATIONS

Quelques années plus tard, en 1989, Tim Berners- Lee, physicien à l’Organisation Européenne pour la Recherche Nucléaire (Cern), chercha un moyen de faciliter les échanges entre les collaborateurs de cette institution qui regroupe des universités et des instituts disséminés dans le monde entier. Ce fut le projet « World wide web » (WWW). Le chercheur mit au point Enquire, un logiciel permettant de naviguer de liens hypertextes•G  en liens hypertextes, avec l’aide de Robert Cailliau, ingénieur et informaticien. En 1990, ils élaborèrent le protocole Hyper Text Transfer Protocol (le fameux HTTP) et le langage associé Hyper Text Markup Language (le non moins fameux HTML). Le premier site web était donc exclusivement destiné à ce projet particulier : il en expliquait les grands principes mais aussi comment accéder à d’autres documents sur son ordinateur ou vers une autre machine. En 1991, le projet WWW naquit officiellement avant d’être rendu libre et gratuit par le Cern dès 1993. Dès lors, le numérique devint accessible à un nombre d’utilisateurs toujours croissant. C’est également au cours de cette décennie que Yahoo vit le jour (1994), suivi par Google en 1998 qui devint très vite le leader écrasant sur le marché : en 2005, il détenait déjà 80 % des parts de marché dans le monde. On assista en effet à une véritable démocratisation et au vaste développement des réseaux de communication rendu possible, par ailleurs, par le déploiement du haut-débit•G. L’appréhension des territoires et des relations humaines s’en trouva profondément modi- fiée et ces concepts durent être repensés sous un nouveau jour. C’est aussi ce bouleversement culturel et social qui est désigné par ce qui caractérisera la première décennie des années deux mille : la révolu- tion numérique. Après avoir touché les individus en masse, elle secoue désormais tous les secteurs de la société : « Le web, plus que la simple présence des ordinateurs, a déterminé un changement majeur de nos pratiques et de notre rapport au monde car il a engendré de nouveaux modèles de production, de diffusion et de réception du savoir en général », explique Marcello Vitali-Rosati, Professeur adjoint de littérature et de culture numérique au département des littératures de langue française de l’Université de Montréal, dans son ouvrage « Pratiques de l’édition numérique » .

NUMÉRIQUE : UNE TECHNOLOGIE ADOPTÉE MAIS DES QUESTIONS EN SUSPENS

Photo, cinéma, culture, livre, document, art, image, radio, données, université, école... celui auquel est même désormais dédié un Conseil National du Numérique (CNNum) a donc envahi tous les sec- teurs de la société jusqu’aux plus intimes. Et même davantage si l’on en croit Marcello Vitali-Rosati : « Il y a encore quelques décennies, on pouvait consi- dérer les technologies informatiques comme des outils puissants et aux fonctions multiples capables d’aider les hommes dans plusieurs champs de la production industrielle et culturelle. Aujourd’hui, cette définition serait du moins réductrice, sinon complétement fausse : le numérique est l’espace dans lequel nous vivons ». Et la santé, quoique beaucoup plus réglementée, est à son tour touchée par le phénomène.

Mais cela n’est pas sans soulever un certain nombre de questions, qu’elles soient technologiques, éthiques, économiques, réglementaires ou encore organisationnelles. En effet, si le développement des outils numériques permet aujourd’hui à qui le souhaite ou presque de produire et d’accéder à une grande quantité de données, d’informations et même de produits (autrefois, pré carré de spécia- listes), cela ne peut ni ne doit se passer en santé comme dans n’importe quel autre secteur car ce n’est précisément pas un secteur comme les autres : la santé concerne en effet des patients qui ne peuvent, de fait, être considérés comme des consommateurs comme les autres.

 

 

À savoir

LES ÂGES DU WEB

Web 1.0

Dans les années quatre-vingt-dix, cette première génération de Web avait un fonctionnement très linéaire, voire passif. On l’utilisait pour envoyer des mails ou consulter des pages mises en ligne par un producteur de contenus. L’utilisateur y consommait de l’information et des données mais il n’y avait pas d’interactivité. Ce fut cependant les débuts des achats en ligne.

Web 2.0

Avec les années deux mille, le web devint participatif : les utilisateurs pouvaient stocker et partager du contenu (des fichiers mp3 par exemple) et échanger notamment via les forums et les premiers réseaux sociaux (MySpace en 2003, Facebook en 2004) qui se développèrent. Plus encore, c’étaient eux qui donnaient ou pas de la valeur aux données, en particulier grâce aux sites collaboratifs comme Wikipédia. Ce fut également l’apparition des blogs.

Web2

Le web « au carré » vint compléter les capacités de son grand frère. Il ne se limite plus aux seuls échanges entre les hommes mais exploite également les capacités des capteurs (téléphones, notamment). Il permet le partage des données en temps réel et génère des métadonnées. Sont également apparus les flash et autre QR codes permettant le recueil d’informations complètes à partir d’un code barres.

Web 3.0

Si personne ne sait de quoi demain sera fait, beaucoup l’imaginent ! Une chose est sûre, l’Internet de demain sera technologique, permettant toujours plus de connexions entre les êtres humains et les machines. Les applications permettront d’analyser, d’interpréter, de classer et de diffuser à des publics ciblés des données qui deviendront des outils.


 

 

 

La télé-imagerie, premier dispositif médical communicant

 

Un Dispositif Médical (DM) est qualifié de communicant dès qu’il intègre des fonctionnalités capables non seulement de recueillir des données et des informations techniques et médicales mais surtout de les traiter et de les transmettre à distance. Cette nouvelle capacité du DM a été rendue possible par le développement des Technologies de l’Information et de la Communication (TIC).


 

À QUOI ÇA SERT ?

Les dispositifs communicants interviennent princi- palement dans les champs de la surveillance et du diagnostic, lesquels peuvent désormais être assu- rés à distance. C’est en imagerie que ces fonction- nalités ont été développées précocement : elles permettent notamment à un professionnel de santé de solliciter un ou plusieurs avis complémentaires (télé-expertise) ou d’être assisté par un autre professionnel durant un acte (télé-assistance). Dans ce domaine, précisément, la télé-imagerie concourt à réduire les inégalités territoriales en dotations de spécialistes et de matériel (la France comptait seu- lement 646 appareils d’IRM au 1er janvier 2013 pour tout le territoire et le temps d’attente moyen avant un examen était de 30 jours).

COMMENT ÇA MARCHE ?

Le dispositif communicant est doté de capteurs intelligents qui contiennent un système électronique, une puce et de la mémoire. Avantage essentiel offert par les capacités de ces capteurs intelligents : ce n’est plus le patient ou le professionnel de santé qui se déplacent mais les données recueillies par le dis- positif, par ailleurs capable de les interpréter et de les transmettre. La télé-imagerie, en l’occurrence, per- met de transmettre et de partager des images (radios, IRM, scanner, électrocardiogramme, etc.) entre deux ou plusieurs sites.

UNE HISTOIRE D’INNOVATIONS

C’est aux dispositifs de l’imagerie médicale qu’ont été appliquées en premier les fonctionnalités du numérique puis celles du DM communicant. L’imagerie requiert, en effet, de lourdes infrastruc- tures et des machines qui restent imposantes, voire intransportables malgré les énormes progrès indus- triels réalisés en la matière ces dernières décennies. D’où la précoce intégration de l’informatique et du numérique à l’imagerie médicale : dès les années soixante-dix, les techniques d’imagerie ont intégré la numérisation des données, posant ainsi les pre- mières pierres d’une approche tomographique de l’exploration du corps humain, une technique qui permet de reconstituer une image à partir d’infor- mations récoltées et transmises par une machine extérieure. En radiologie, les premiers clichés numérisés apparurent au début des années quatre- vingt. Puis, notamment avec l’arrivée des premiers scanners séquentiels (qui cartographient le corps dans son ensemble), le recours au numérique se poursuivit et se systématisa, permettant des gains de temps mais aussi de precision. Ces progress successifs autorisèrent un diagnostic de plus en plus ciblé et de moins en moins invasif. Autre progrès de l’application des technologies numériques à l’imagerie, une prise en charge opti- misée des urgences, notamment dans le cas d’Accident Vasculaire Cérébral (AVC), alors même que les avancées de la recherche en la matière ont révélé le caractère décisif des premières minutes suivant l’accident. En outre, il devient possible de prendre en charge et de traiter des patients particulièrement fragiles et/ou se déplaçant avec difficulté, notamment en cancérologie, en pédiatrie ou encore dans le domaine des maladies neurodégénératives. L’application du numérique à l’imagerie permet en effet, et particulièrement depuis le début des années deux mille, une meilleure collaboration entre professionnels médicaux en mettant en relation plusieurs spécialistes (urgentiste, radiologue, mani- pulateur radio, neurologue), avec, à la clef, un diagnostic plus rapide et plus pointu mais aussi un traitement plus adapté.

VERS TOUJOURS PLUS DE MOBILITÉ

En ce qui concerne les capteurs, ils sont devenus de plus en plus précis : capteurs mobiles filaires (dont la technologie se retrouve notamment dans certaines consoles de jeux vidéo qui captent, via une manette connectée, les mouvements du joueur), capteurs dynamiques (encore plus intelligents qui sont capables de prendre en compte des zones et des details infimes, jusqu’ici insoupçonnés) ou encore capteurs wi-fi.

Enfin, l’arrivée des Pacs (littéralement, « Picture Archiving and Communication System ») a fait prendre à l’imagerie un virage décisif. Ce système permet de gérer de manière électronique des images médicales. Il contient des fonctions d’archi- vage, de stockage et de partage rapide. Il présente, comme le souligne la Société Française de Radiologie (SFR) dès 2010, des « capacités (…) très supérieures à tous les équipements existants et offrent des perspectives de développement des réseaux d’imagerie à grande échelle et sur le long terme ». Pour la SFR, il apparaît comme le complé- ment indispensable du système de gestion en réseau des activités d’un service radiologique pour l’exploitation des images. Et la société savante de rappeler que « les technologies de l’information et de la communication investissent la santé. L’imagerie médicale portée par les progrès de la technologie (capteurs plans, scanners multi-coupes, IRM, TEP, mammographie numérisée) est passée au tout numérique. Parallèlement, le besoin d’accès et de partage de données d’imagerie augmente. (…) Cette évolution incontournable rend aujourd’hui les systèmes d’information et de communication d’ima- gerie que sont les PACS indispensables pour l’exer- cice de la pratique radiologique et médicale. » Un constat qui pointe le retard, à l’époque, de la France en la matière

Les leviers d’une nouvelle organisation des soins

 

Les innovations dans le champ des dispositifs médicaux ont rendu possible leur miniaturisation et ont permis de réduire leur caractère parfois invasif. Couplées aux progrès réalisés dans les domaines du numérique et de la transmission de données, elles ont permis la réflexion sur une nouvelle organisation autour du patientet le développement de l’ambulatoire.


 

À QUOI ÇA SERT ?

Au cœur des préoccupations des acteurs du sys- tème de santé – professionnels de santé, indus- triels, instances décisionnelles – figurent le bien-être et les bénéfi es possibles pour le patient. Ceux-ci passent par des méthodes chirurgicales et de soins moins invasives, favorisant un rétablissement du patient plus rapide et de plus en plus souvent réalisé à son domicile. Les dispositifs médicaux, qui ont bénéficié des progrès réalisés en matière de minia- turisation des équipements numériques, ont ainsi pu intégrer des technologies toujours plus pointues et performantes, tout en voyant les tailles toujours plus réduites. Or, sans les innovations réalisées en la matière, il eût été impossible de repenser le sys- tème de soins, comme c’est le cas aujourd’hui.

UNE HISTOIRE D’INNOVATIONS

La configuration du système de santé a beaucoup évolué ces dernières décennies : d’une organisation hospitalo-centrée, nous passons peu à peu à un système intégrant le domicile. En effet, depuis la loi du 31 juillet 1991 HPST (Hôpital, patients, santé et territoires) réformant l’hôpital (qui définit notamment la chirurgie ambulatoire comme « une structure de soins alternative à l’hospitalisation ») et la volonté d’une diminution des coûts des séjours àà l’hôpital alors même que le nombre de patients souffrant de maladie chronique – et nécessitant donc des soins fréquents et une surveillance accrue – ne cesse d’augmenter, la santé a investi le domicile des patients. Mais cela n’a été possible que grâce aux progrès réalisés dans le domaine des dispositifs médicaux.

Impossible en effet d’équiper le domicile du patient comme une chambre d’hôpital : les dispositifs doivent donc être simplifiés et faciles d’utilisation, plus petits, facilement transportables, fiables et, depuis quelques années, communicants (voir cha- pitre précédent). Les exemples en la matière sont légion : en cardiologie, le premier stimulateur car- diaque, inventé en 1951, était externe et mesurait environ 30centimètres de hauteur. A titre comparatif, les boîtiers ont aujourd’hui la taille d’une clé USB et contiennent des microprocesseurs•G de taille infime capables de recueillir des données sur le fonctionnement de l’appareil et du cœur. Idem pour les dialyses, où les générateurs d’hémodialyse occupaient une pièce entière lors de leur invention alors qu’ils sont désormais transportables, ce qui permet au patient d’effectuer sa dialyse à domicile.

L’AVÈNEMENT DES SOINS INTÉGRÉS

Fruit de ces évolutions successives, le parcours de soins du patient s’en trouve redessiné. Ainsi a-t-on vu émerger la notion de réseau de soins intégrés. D’abord développée aux États-Unis et en Suisse, cette organisation des soins se veut complète et fondée sur une action collective : toutes les étapes du parcours du patient et tous les acteurs y interve- nant (structures hospitalières, professionnels de santé médicaux et paramédicaux de ville, presta- taires de santé, industriels mais aussi organismes assureurs et complémentaires santé) sont organi- sés et coordonnés par un même centre. Cette solu- tion se veut plus adaptée aux nouvelles exigences du système de soins tout en permettant une meil- leure efficience grâce à des outils de gestion optimisés. Le déploiement des maisons de santé pluridisciplinaires devrait aussi être favorable à ces outils numériques. Les différentes professions de santé y sont regroupées, fluidifiant le parcours du patient et facilitant la mise en place des outils numériques : « il faut une meilleure coordination entre la ville et l’hôpital. Des structures, comme les maisons de santé pluridisciplinaires et les pôles de santé (qui représentent actuellement entre 15 à 20 % du tissu ambulatoire), vont le permettre, insiste le Dr Pierre Simon, Président de la Société Française de Télémédecine-Antel. Elles répondront surtout aux attentes des nouvelles générations de médecins généralistes, à savoir avoir la possibilité d’être en contact pratiquement en temps réel et quand ils en ont besoin avec un spécialiste pour éviter toute rup- ture de la coordination des soins ».

NOUVELLE ORGANISATION,  NOUVELLES PRATIQUES, NOUVEAUX MÉTIERS

L’intégration du numérique au monde de la santé va également redessiner l’environnement professionnel. Les besoins en formation des professionnels de santé ne seront plus les mêmes : ils devront notamment être formés aux technologies de l’information et de la communication. Mais les besoins en formation ne se limitent pas aux professionnels de santé car les patients eux-mêmes deviennent des protagonists actifs et responsables de leur santé dans ce nouveau paysage. Mais, pour être observant, encore faut-il avoir appris à l’être. L’éducation thérapeutique, l’acquisition de bonnes pratiques et le maniement des dispositifs devront donc être transmis par des professionnels qui ne se limiteront plus aux soins purs. Par ailleurs, des nouveaux métiers correspondant à la réalité des besoins voient déjà le jour et ne cessent de se développer. C’est le cas des infirmiers spécialisés en télémédecine formés pour assurer le suivi des patients via les nouvelles technologies. « L’intérêt de toutes ces technologies connectées est de mener une coopération entre professionnels de santé, patients et aidants afin d’assurer un meilleur suivi quotidien du malade, d’adapter le traitement, le cas échéant, avec une meilleure réactivité pour proposer la réponse médicale la plus adaptée au patient, explique le Professeur Patrick Jourdain, chef du pôle Cœur, vaisseaux et métabolisme au CHR René Dubos à Cergy-Pontoise. Cette surveillance peut être faite par une équipe mixte (IDE et médecin) – c’est le cas dans le cadre de l’expérimentation Cardio-Auvergne – ou par une infirmière – comme dans l’expérimentation Scad (Suivi clinique à domicile) cardiologie en Normandie ou Osicat (Optimisation de la surveillance ambulatoire des insuffisants cardiaques par télécardiologie) dans la région toulousaine. » Et, preuve que le numérique fait d’ores et déjà partie intégrante des métiers de la santé, des formations diplômantes universitaires commencent à lui être consacrées, comme à l’Université de Lyon 2 où est proposé un Certificat informatique et internet (C2I) Métiers de la santé.

 

 

A savoir

« MÉDECINE DU FUTUR » : LA FRANCE PASSE À LA VITESSE SUPÉRIEURE

En mai 2015 était lancée la seconde phase de la Nouvelle France industrielle, à l’occasion de la séance plénière de Comité Stratégique de Filière (CSF) des industries et technologies de santé. Y a été présentée la solution « Médecine du futur », au cœur de laquelle les dispositifs médicaux et la santé numérique doivent occuper une place de choix. Les axes prioritaires en ont été dévoilés parmi lesquels des efforts d’investissement pour développer une offre internationale dans le secteur des DM, la mise en place de clusters et l’accompagnement de la mise sur le marché de DM innovants.

 

 

 

 

En France, la télémédecine, entendue comme « une pratique médicale à distance mobilisant des technologies de l’information et de la communication » est définie dans l’article 78 de la loi de 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires dite loi HPST. Un texte qui reconnaît par ailleurs que la télémédecine peut faire l’objet d’une rémunération.

 

A QUOI CA SERT ?

La télémédecine est une pratique médicale à visée clinique et curative. Elle se pratique à distance dans le cas où le patient et le professionnel de santé (ou deux professionnels de santé dont au moins un médecin) ne sont pas physiquement en présence l’un de l’autre. Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer un suivi (préventif ou post-thérapeutique) du patient, d’obtenir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des pro- duits, de prescrire et/ou de réaliser des prestations ou des actes ou encore d’effectuer une surveillance des patients.

COMMENT CA MARCHE ?

La télémédecine est définie par la Commission Européenne comme « la fourniture à distance de services de soins par l’intermédiaire des technolo- gies d’information et de communication (...). » Mais « la télémédecine clinique, en tant que pratique de la médecine et d’actes médicaux à distance n’est pas uniquement de la circulation d’information, pré- cise le Dr Pierre Simon, Président de la Société Française de Télémédecine (SFT-Antel). C’est en réalité l’usage même du numérique par les profes- sionnels de santé. » Elle n’a été rendue possible que dans la mesure où l’histoire de l’innovation en matière de dispositifs médicaux n’a eu de cesse de poursuivre comme but l’amélioration de la vie du patient.

UNE HISTOIRE D’INNOVATIONS

La – jeune ! – histoire de la télémédecine est celle de distances parcourues toujours plus grandes en uti- lisant des outils toujours plus complexes. C’est l’in- vention du téléphone par Graham Bell en 1876 qui a rendu possibles les premières consultations et les échanges à distance entre professionnels. Puis, quelque trente ans plus tard (1905), eut lieu la pre- mière transmission d’un électrocardiogramme par le physiologiste néerlandais Willem Einthoven par câble téléphonique depuis l’hôpital jusqu’à son laboratoire, situé à 1,5 kilomètre de là. En 1948, deux hôpitaux, distants de 38 kilomètres, échangèrent des images radiographiques par ligne téléphonique : pour la première fois, les échanges n’étaient plus seulement vocaux mais également visuels, un phénomène rendu possible grâce à l’invention de la television (1926).

LA TÉLÉMÉDECINE, UNE RÉPONSE À DES BESOINS

En 1959, fut mis en place le premier programme de téléconsultation et de télé-éducation en psychiatrie, porté par le Nebraska Psychiatric Institute, entre deux hôpitaux distants de 180 kilomètres dans cet État à la densité particulièrement faible. Puis, en 1965, se tint la première visioconférence en chirur- gie cardiaque entre les États-Unis et la Suisse. Et, avec le premier congrès international de téléméde- cine, en 1973, on vit apparaître de nombreux pro- jets. Beaucoup échouèrent « en raison, notamment, des faibles performances technologiques, des coûts élevés et surtout d’une mauvaise organisation des réseaux mis en place », expliquent Pierre Simon et Dominique Acker, dans le rapport de mission gouvernementale sur « la place de la télémédecine dans l’organisation de soins » (2008). Les progrès des liaisons satellites permirent à la télémédecine de se développer durant cette décennie. Des insti- tutions comme la Nasa (dans le cadre de la conquête de l’espace) ou l’armée américaine (Durant la guerre du Vitenam) participirent à son essor en cherchant à prodiguer des soins à des personnes difficilement accessibles : astronauts, blesses de guerre, scientifiques isolés en Antarctique, travailleurs sur des plateformes pétrolières etc.

UNE PRATIQUE RENDUE POSSIBLE GRÂCE À L’AVÈNEMENT D’INTERNET

C’est en Norvège que la télémédecine connut un réel déploiement à l’échelle nationale : dès 1986 furent en effet menées les premières expérimenta- tions dans ce pays très peu densément peuplé et où certains habitants vivent à plus de 800 kilo- mètres de l’hôpital régional le plus proche ! L’expérimentation avait pour fonction initiale d’amé- liorer l’accès aux soins de personnes isolées et nécessitant une surveillance particulière (comme les malades chroniques ou les femmes enceintes) et fut ensuite étendue à d’autres domaines (télé- enseignement, télédermatologie, téléradiologie, etc.) grâce à Internet. Plusieurs pays suivirent cet exemple dans les années quatre-vingt-dix, soit pour pallier leurs difficultés à quadriller leur territoire en matière d’offre de soins (comme en Australie), soit pour soigner des populations diffi iles d’accès (comme des prisonniers au Texas, notamment). Il fallut attendre 2001 pour que fusse réalisée la première opération chirurgicale à distance (voir enca- dré). Depuis, les expérimentations et les projets de télémédecine se sont multipliés, repoussant sans cesse les frontières et réduisant encore les distances grâce à l’accès de plus en plus aisé à Internet et au haut debit.

 

 

« L’OPÉRATION LINDBERGH » OU L’ENVOL DE LA TÉLÉMÉDECINE

Dans la nuit du 20 au 21 mai 1927, le jeune pilote de l’US Postal Charles Lindbergh devint le premier homme à traverser l’Atlantique sans escale et en solitaire et parvint à relier New-York et Paris. Soixante-quatorze ans plus tard, c’est une autre prouesse qui unit le Vieux Continent et le Nouveau Monde. Le 7 septembre 2001, en effet, après une longue préparation, l’équipe chirurgicale du Professeur strasbourgeois Jacques Marescaux s’apprêtait dans un building (et non dans un hôpital !) de Manhattan à New-York. Quelques instants après, elle allait réaliser la première opération chirurgicale de télémédecine et opèrer avec succès une patiente strasbourgeoise âgée de 68 ans souffrant de problèmes chroniques de vésicule biliaire. L’opération était une holécystectomie  par laparoscopie qui consiste à retirer la vésicule biliaire. Au CHU de Strasbourg, les Professeurs Leroy et Smith se tenaient prêts à intervenir en cas de complication mais c’est bien l’équipe de New-York qui opèra, recourant aux protocoles de chirurgie mini-invasive, aux  outils de télécommunication et à une robotique de pointe. Le Pr Marescaux était assisté par Zeus, un système robotisé qui opèra la  patiente en France et dont il dirigea les bras depuis New-York, grâce à un haut débit sur fibre optique. Il fallut plus de 33 heures à Charles Lindbergh pour traverser l’Atlantique et réaliser son exploit. Le Pr Marescaux et ses équipes eurent, eux, besoin de quarante-cinq minutes pour réaliser le leur, que le praticien qualifia de « symbole fort » laissant imaginer qu’un jour « tout chirurgien expert pourra participer à une opération chirurgicale se déroulant n’importe où sur le globe ».

 

A savoir

TEXTE FONDATEUR EN FRANCE : LE DÉCRET « TÉLÉMÉDECINE

Le décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010, régulièrement mis à jour depuis, détaille les actes techniques de télémédecine, lesquels sont tous effectués à distance et par un médecin : Téléconsultation : consultation d’un patient par un médecin – qui peut être assisté d’un professionnel de santé – à distance et établissement du diagnostic. Télé-expertise : sollicitation à distance par un médecin de l’avis d’un ou de plusieurs confrères sur l’état d’un patient. Télésurveillance : surveillance et interprétation des paramètres médicaux du patient qui peuvent être enregistrés automatiquement ou manuellement par ce dernier ou un autre professionnel de santé. Télé-assistance : un médecin en assiste un autre à distance lors d’un acte. Réponse médicale pour régulation : établissement par téléphone d’un premier diagnostic par les médecins des centres 15 pour déclencher la réponse la plus adaptée. Le texte définit également les conditions de mise en œuvre d’un procédé de télémédecine avec quatre règles à respecter : respect des droits de la personne (consentement au soin, droit d’information) ; identification des acteurs de l’acte (professionnel de santé et patient qui doit, le cas échéant, avoir été formé à l’utilisation du dispositif de télémédecine) ; rapport de l’acte dans le dossier médical (avec le compte-rendu de la réalisation de l’acte, les actes, les prescriptions médicamenteuses, l’identité des professionnels de santé, la date et l’heure, les incidents éventuels) ; et enfin, prise en charge de l’acte de télémédecine.

Télésurveillance du diabète : une solution multi-technologique

 

La prise en charge des maladies chroniques représente l’un des grands défis sanitaires que nos sociétés auront à relever dans les années à venir. Les nouvelles technologies, dont les applications mobiles, pourraient bien en être l’une des clés de voûte.

 

A QUOI CA SERT ?

En progression partout dans le monde et concen- trant de forts enjeux médico-économiques, le dia- bète nécessite par ailleurs une forte autogestion de la part du patient : un très grand nombre de patients doivent auto-mesurer leur glycémie, s’auto-injecter leur insuline… L’engagement du patient est quoti- dien et relève d’une nécessité. Face à cette réalité, la télésurveillance des patients insulinotraités pré- sente l’énorme avantage de pouvoir s’appuyer sur une solution multi-technologique. Elle allie, en effet, un dispositif médical (en l’occurrence, une applica- tion mobile et web), un service (la réponse médicale à une situation) et un médicament (l’insuline). Dans cette solution, le dispositif médical joue à la fois le rôle de compagnon thérapeutique auprès du patient, permettant de tirer le plein bénéfice du trai- tement, mais aussi de transmetteur sécurisé des données et de système d’aide à la décision médi- cale. Les études réalisées sur les solutions de télé- surveillance du diabète ont déjà prouvé leur efficacité clinique (baisse du taux d’hémoglobine glyquée et donc des risques de complications).

COMMENT CA MARCHE ?

Au-delà de la simple téléconsultation avec un spé- cialiste, les solutions proposées en télésurveillance du diabète proposent un suivi intelligent du patient. Le diabète traité par insuline nécessite un suivi au quotidien particulièrement contraignant pour le patient (mesure de la glycémie le plus souvent par piqûres au bout du doigt, injection d’insuline après détermination de la juste dose à s’administrer, relevé des informations dans un carnet d’autosurveillance etc.). Avec les solutions issues des nouvelles tech- nologies, le patient dispose d’une application dans laquelle il enregistre ses glycémies, son alimentation et son activité physique. À partir de ces données, un algorithme personnalisé et intelligent calcule en temps réel les doses d’insuline adaptées. Les don- nées recueillies sont également transmises aux pro- fessionnels de santé autorisés, qui disposent d’outils d’aide à la décision en ligne et sont avertis des situations qui appelleraient un contact de leur part auprès du patient.

UNE HISTOIRE D’INNOVATIONS

On compte aujourd’hui dans le monde plus de 100 000 applications mobiles dédiées au bien-être et à la santé. Mais seule une centaine d’entre elles sont homologuées en tant que dispositifs médi- caux, dont seules quelques-unes ont démontré leur bénéfice clinique. Dès le début des années deux mille, des industriels ont cherché à développer des applications pouvant aider à la gestion des mala- dies chroniques grâce à des technologies numé- riques alors émergentes (principalement le web et la mobilité). Mais ni le marché ni les terminaux d’alors (vers 2003-2004) ne présentaient la maturité néces- saire au développement d’une industrie autour de ces solutions. Le développement exponentiel des applications et leur mise à disposition au plus grand nombre n’ont été rendus possibles qu’avec l’émer- gence des Smartphones en 2007. Ceux-ci ont en effet permis d’avoir un véritable écosystème autour de ces applications. Pour développer ces innova- tions, l’industrie est régulièrement amenée à relever de nouveaux défis, en particulier celui de la concilia- tion entre des cycles de vie différents : ceux, rapides, du monde du numérique, d’une part, et ceux, plus lents, du monde de la technologie médicale, d’autre part. Dans le traitement et le suivi des maladies chroniques, la révolution entraînée par les applica- tions mobiles et les objets connectés est particuliè- rement effective, et notamment en matière de diabète.

VERS DE VÉRITABLES SYSTÈMES EXPERTS

Dans la première moitié des années deux mille sont apparus des portails internet partagés entre le médecin et le patient, où celui-ci pouvait mettre à disposition de l’équipe soignante ses données d’au- tosurveillance glycémique. Mais cette nouvelle pra- tique n’a pas suscité l’adhésion des patients dans la durée : les patients interrogés ont exprimé avoir eu le sentiment de « travailler pour leur médecin, et pas pour eux-mêmes ». En outre, l’accès à un portail internet à différents moments de la journée et en différents lieux était jugé peu aisé. Des écueils que rectifi nt les applications mobiles et web désormais à disposition, véritables systèmes experts d’aide à la décision, performants, intelligents et qui apportent une réponse immédiate et adaptée à chaque patient et à chaque situation. Reste que, pour être pleine- ment efficaces, ces solutions doivent être conju- guées à une réorganisation des soins, des études ayant montré tout l’intérêt d’interventions proactives à distance de l’équipe soignante auprès du patient, dès lors que des situations de santé difficiles sont identifiées automatiquement au cours du suivi, sans attendre la prochaine consultation physique. D’où l’enjeu de créer de nouveaux métiers, comme des infirmiers de télémédecine par exemple, qui agissent sous délégation du médecin auprès des patients et leur fournissent l’accompagnement personnalisé le plus adapté au suivi de cette maladie particulière- ment complexe à vivre au quotidien.

 

 

Insuffisance cardiaque : rendre le patient acteur de sa prise en charge

 

L’insuffisance cardiaque a été édictée comme une priorité des expérimentations en télémédecine par le ministère de la Santé. La surveillance du patient à domicile atteint de cette pathologie chronique via une plateforme est en effet extrêmement prometteuse.

 

Pathologie chronique peu connue en France, l’insuffi ance cardiaque toucherait pourtant plus d’un million de personnes. Il s’agit d’une incapacité du cœur l’empêchant d’assurer son rôle de propul- sion du sang dans l’organisme. Chaque année, cette maladie génère des dépenses d’environ 1,6 milliard d’euros, 70 % de ces dépenses étant dus à des hospitalisations (un insuffi ant cardiaque est hospitalisé 2 à 3 fois par an en moyenne). En effet, le patient doit être hospitalisé en cas de décompen- sation, c’est-à-dire de poussée d’insuffisance car- diaque. Or, il existe un certain nombre de signes précoces qui permettent d’anticiper et d’éviter la décompensation. Des programmes de télésurveil- lance dédiés à l’insuffisance cardiaque ont donc été créés en ce sens. Aujourd’hui, on estime à 1 500 le nombre de patients insuffisants cardiaques suivis par des plateformes de télésurveillance à domicile, une grande majorité d’entre eux l’étant dans le cadre d’expérimentations régionales ou d’études cliniques.

COMMENT CA MARCHE ?

La surveillance des patients effectuée depuis les pla- teformes permet de suivre un certain nombre de paramètres physiologiques très simples (poids, symptômes) et de détecter ainsi les signes précoces de décompensation. Des alertes à destination des professionnels de santé sont générées le cas échéant. Il est alors possible d’adapter le traite- ment du patient, son alimentation et son activité physique et d’éviter ainsi l’hospitalisation. Divers dispositifs (balances connectées, tensiomètres, oxymètres•G, terminaux, etc.) interrogent le patient chez lui. Les plus simples d’entre eux relèvent les paramètres bruts du patient et le professionnel de santé les analyse à distance pour évaluer le risque de décompensation. D’autres DM, intelligents, vont analyser les données et les croiser pour créer un algorithme qui générera, le cas échéant, des alertes pour le professionnel de santé qui peut, dès lors, mettre en place la prise en charge adéquate. Dans la plupart des programmes de télésurveillance un accompagnement téléphonique est réalisé par des infirmières formées spécifiquement à cette approche structurée d’éducation à la santé. Les systemes n’alliant que des dispositifs de suivi et sans intervention infirmière structurée ont démontré leurs limites notamment par un manque d’observance des patients.

UNE HISTOIRE D’INNOVATIONS

Un autre aspect des programmes de télésurveil- lance de l’insuffisance est celui de l’éducation au long cours du patient à la santé. Pas encore tou- jours suffisamment exploitée, cette fonctionnalité permet d’accompagner le patient de manière encore plus régulière, notamment dans sa connais- sance de l’insuffisance cardiaque afin qu’il devienne un réel acteur de sa maladie et puisse, à terme, évi- ter de lui-même les poussées d’insuffisance en ayant une meilleure observance de ses médica- ments, une nutrition adaptée, une meilleure hygiène de vie etc. Il est accompagné en cela par un profes- sionnel de santé (la plupart du temps un infirmier) spécialement formé et qui travaille avec le patient tant sur les aspects physiologiques que psycholo- giques et sociologiques de la maladie. En d’autres termes, il s’agit de traiter le malade, et non plus seu- lement la maladie elle-même. Ainsi, bien que conscient de sa maladie et de ses effets, le patient peut vivre son quotidien le plus normalement pos- sible, celui-ci étant par ailleurs adapté à sa patholo- gie. Les programmes de télésurveillance n’ayant pas cette composante ont montré là aussi leur limite notamment en terme d’observance.

TOUJOURS PLUS PERFORMANTS

D’autres perspectives futures se concentrent sur des dispositifs encore plus performants c’est-à-dire capables de relever de nouveaux paramètres ou d’être encore plus prédictifs. Par exemple, certains dispositifs vont être capables de relever des mesures biologiques, comme celle du BNP (peptide natriuré- tique), une molécule secrétée en grande quantité par les insuffisants cardiaques en cas de décompensa- tion. Ce dispositif évite alors au patient d’avoir à se déplacer en laboratoire, par exemple. Plus encore, les patients atteints d’une maladie chronique souffrent bien souvent d’autres pathologies à sur- veiller. Une perspective de recherche est d’imaginer plusieurs applications pour plusieurs maladies chro- niques sur un même portail. En effet, si chaque pathologie a ses spécifi ités (par exemple, l’évolu- tion du poids chez un diabétique est parfois liée à un problème d’excès de sucre ou de gras, là où elle sera plutôt liée à un excès de sel et d’eau chez un insuffi ant cardiaque), on peut imaginer un patient télé-surveillé par des systèmes différents pour chacune de ses pathologies via un système interconnecté. Une perspective d’autant plus envi- sageable que ces systèmes fonctionnent d’ores et déjà sur des infrastructures communicantes très proches. Néanmoins la méta-analyse Cochrane a aussi démontré l’importance d’avoir des pro- grammes simples d’utilisation pour les patients en limitant le nombre et la complexité des instruments mis à disposition au domicile du patient. Dans le cas de cette méta-analyse, l’observance et l’efficacité des programmes étaient liées, en plus de l’éduca- tion à la santé téléphonique structurée, au nombre et à la complexité des instruments. Au dessus de deux instruments ou d’une grande complexité d’uti- lisation, l’observance et l’efficacité du programme chutaient.

Le télésuivi des plaies, un exemple de télédermatologie

 

A QUOI CA SERT ?

La télédermatologie permet à un médecin généra- liste, à un professionnel de santé (médical ou para- médical) ou à un spécialiste de recueillir l’avis d’un spécialiste. C’est donc avant tout un outil qui facilite la mise en réseau et la collaboration entre profes- sionnels de santé. La télédermatologie permet de diagnostiquer, prendre en charge et suivre des pathologies onéreuses comme les plaies chro- niques ou les cancers de la peau (mélanome, notamment). A noter que les dispositifs de téléder- matologie déployés en France visent aussi à résoudre en partie le problème du délai moyen d’obtention d’un rendez-vous chez le dermato- logue : selon l’Observatoire Jalma-Ifop sur l’accès aux soins de novembre 2014, il est d’environ 50 jours en ville.

COMMENT CA MARCHE ?

Le professionnel de santé (médecin ou non) prend un cliché de la plaie du patient puis le transmet – grâce à un dispositif sécurisé – à un dermatologue. Celui-ci l’étudie afin de poser un diagnostic puis de définir le traitement le plus adapté. Mais une enquête menée par la Société française de dermatologie auprès de 30 praticiens et dévoilée en février 2015 révèle la nécessité de sécuriser davantage le recours à la télémédecine en dermatologie : en effet, si 49 % des demandes reçues par les derma- tologues l’étaient via une messagerie profession- nelle, 15 % d’entre elles l’étaient via une messagerie personnelle et 29 % par le biais de leur Smartphone.

UN EXEMPLE : LE PROJET DOMOPLAIES

Lancé en 2013 en Normandie, le projet Domoplaies est un projet interrégional dont le but est la prise en charge par télémédecine de patients souffrant de plaies chroniques et complexes. Les soignants, qui prennent en charge le patient à domicile, peuvent solliciter le réseau de plaies et cicatrisation Telap (Télémédecine appliquée aux plaies) et bénéficier ainsi d’avis d’experts. Les participants à l’expé- rience ont à leur disposition une tablette tactile qui leur permet d’échanger photos, vidéos, commen- taires. Très bien accueilli par les professionnels de santé de la région, ce dispositif leur permet d’ac- quérir des compétences pointues grâce à ces échanges avec des experts. Toutefois, l’organisa- tion et « la logistique mise(s) en place pour gérer les distributions de tablettes doi(ven)t être optimisée(s), explique Karine Hauchard, responsable du projet au sein du Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) Télésanté Basse-Normandie. Cette logistique mise en place pour équiper les professionnels de terrain le temps de l’expérimentation est longue et complexe à gérer. À terme, notre objectif vise à ce que les professionnels puissent utiliser leurs propres équipements. » Le dispositif doit donc évoluer pour s’inscrire davantage dans le quotidien des profes- sionnels de santé, en y accédant grâce à une appli- cation sécurisée pour Smartphones et tablettes, notamment, ce qui devrait accroître le nombre de ses utilisateurs. Domoplaies a par ailleurs été étendu aux Établissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (Ehpad) avec les- quels un projet de téléconsultations multipatholo- gies a également été élaboré. En cours d’évaluation médico-économique (une condition sine qua non pour envisager un remboursement de l’acte), le dis- positif technique déployé via Domoplaies doit être utilisé dans d’autres domaines de télémédecine, notamment en Télé-AVC.

La télécardiologie, un domaine de pointe

 

A QUOI CA SERT ?

En France, quelques 80 000 dispositifs électro- niques destinés à surveiller et à traiter les troubles du rythme cardiaque des patients (stimulateurs et défi rillateurs) sont implantés chaque année. Ces derniers nécessitent une surveillance attentive afin de prévenir tout risque d’accident ou de complica- tion. La télécardiologie, ou surveillance à distance de ces prothèses rythmiques cardiaques, permet, d’une part, de réduire la fréquence et la gravité de ces accidents en déclenchant une réponse précoce et appropriée en cas d’anomalie et, d’autre part, d’améliorer la prise en charge thérapeutique et le suivi du patient en réduisant notamment les consul- tations en face à face avec le cardiologue.

COMMENT CA MARCHE ?

Le dispositif implantable (stimulateur cardiaque ou défi rillateur) est équipé d’une antenne qui commu- nique automatiquement avec un boîtier placé au domicile du patient. Ce dernier envoie les données relatives au rythme cardiaque du patient et au fonctionnement du dispositif implantable à une pla- teforme technique qui les met à disposition du centre de cardiologie sans aucune intervention humaine. Ce procédé permet de détecter d’éventuels arythmies ou problèmes, d’améliorer la qualité de vie et la sécurité des patients et de réduire le nombre  d’hospitalisations.

UNE HISTOIRE D’INNOVATIONS

Le premier stimulateur communicant fut implanté au CHU de Bordeaux en 2001. Les premières prothèses surveillaient la fréquence cardiaque du patient. Mais les évolutions technologiques et la miniaturisation des dispositifs ont permis – outre une intervention de moins en moins invasive pour la pose de l’appareil –de suivre à distance les patients porteurs de pro- thèses rythmiques cardiaques (surveillance de l’état de l’appareil mais également du rythme cardiaque du patient et des éventuelles anomalies). Elles sont aujourd’hui de plus en plus intelligentes et possèdent des algorithmes permettant des analyses plus poin- tues des arythmies et des diagnostics plus fins. Les études menées sur le sujet montrent une baisse significative de la mortalité des patients souffrant d’insuffisance cardiaque et implantés d’un défibrilla- teur (jusqu’à 50 % selon l’étude IN-TIME publiée en 2014). Aujourd’hui, ce sont quelque 38 000 patients qui sont suivis à distance en France. Les industriels travaillent à rendre ces prothèses toujours plus per- formantes, capables de transmettre plus d’informa- tions. Par ailleurs, la miniaturisation des dispositifs continue avec la mise au point, par exemple, de hol- ters miniaturisés qui enregistrent l’électrocardio- gramme des patients et transmettent les données à distance. L’idée étant de mettre au point des dispositifs capables, pour de la télésurveillance•G ou du télésuivi•G , de renseigner toujours plus, non seulement sur son fonctionnement propre, mais aussi sur le patient et sa maladie.

 

Télérespiration :enfin de retour chez soi !

 

A QUOI CA SERT ?

En matière de troubles sérieux du sommeil (notam- ment apnées), la télésurveillance et les dispositifs médicaux associés pour la mettre en œuvre per- mettent le retour et le maintien à domicile des patients qui en souffrent (deux choses impossibles auparavant) et évitent une éventuelle réhospitalisa- tion. Les patients voient leur qualité de vie grande- ment améliorée. Les progrès des Technologies d’Information et de Communication (TIC) ont permis de continuer à améliorer la qualité et l’efficience des soins prodigués aux patients souffrant de troubles respiratoires du sommeil.

COMMENT CA MARCHE ?

Aujourd’hui, les dispositifs utilisés pour surveiller et traiter les troubles du sommeil sont munis de cap- teurs intelligents qui retransmettent en temps réel les données qu’ils enregistrent durant le sommeil du patient. Le traitement de l’apnée du sommeil, par exemple, se fait par Pression positive continue (PPC). Cette petite machine à turbine propulse l’air dans les voies respiratoires du patient en continu grâce à un masque posé sur le nez ou le nez et la bouche, ce qui empêche la fermeture desdites voies respiratoires.

 

UNE HISTOIRE D’INNOVATIONS

Les dysfonctionnements respiratoires et les moyens de les traiter concentrèrent les efforts des soignants et des industriels dès le début du XXe siècle, avec l’invention du Pulmotor, ancêtre des ventilateurs modernes. Si les dispositifs ne cessèrent, par la suite, d’améliorer la prise en charge des patients, ils n’en restèrent pas moins extrêmement volumineux. À la fin des années soixante se développèrent les premiers traitements à domicile pour les patients atteints de troubles respiratoires, et notamment d’insuffisance. Mais il fallut attendre les années quatre-vingt et quatre-vingt-dix pour voir réellement se développer des traitements des troubles de la respiration de moins en moins invasifs et de plus en plus miniaturisés (et notamment la ventilation par pression positive continue). Aujourd’hui, grâce aux perspectives ouvertes par la télérespiration, le professionnel de santé est renseigné sur l’observance du traitement (voir encadré) et peut modifier à dis- tance les réglages du dispositif. Des progrès rendus possibles grâce aux nouvelles technologies et qui permettent au patient, autant que faire se peut, de retrouver une vie normale

 

Système de santé et interopérabilité : la santé mise en réseau

 

L’avènement du numérique ensanté a redéfini les cartes en matière d’échange d’information. Ainsi, lessystèmes d’information, pierre angulaire de cette nouvelle organisation du systèmede santé, doivent donc répondre à de nouvelles exigences.

 

A QUOI CA SERT ?

Un Système d’Information (SI) est l’ensemble des éléments qui participent à la gestion, au traitement, au transport et à la diffusion de l’information au sein d’une entreprise, d’un organisme ou d’un secteur. Les systèmes d’information de santé permettent aujourd’hui une meilleure coordination du parcours de soins du patient mais jouent également un rôle croissant dans la prise de décision médicale, dans les études cliniques, en épidémiologie, etc. Ils doivent donc répondre à une double exigence : être fluides et performants pour faciliter l’échange et la diffusion de l’information mais aussi offrir des garan- ties de sécurité en matière d’échange de données.

COMMENT CA MARCHE ?

La révolution du numérique et les échanges de don- nées et d’information qu’elle entraîne obligent à repenser la manière de procéder, comme l’explique le Dr Laurent Tréluyer, Directeur des systèmes d’in- formation (DSI) de l’Assistance publique- Hôpitaux de Paris (AP-HP) et ancien Directeur du pôle Systèmes d’Information de l’ARS Île-de-France : « Il y a une nouvelle organisation au niveau des terri- toires de santé qui est à définir. Mais on sait que l’on a besoin d’informations partagées et donc de sys- tèmes d’information performants auxquels on peut adjoindre des dispositifs médicaux. Ceux-ci sont utiles pour assurer la continuité de la prise en charge, notamment dans le cas d’une sortie d’hospitalisation qui exige un suivi ». Reste à définir le cadre de ces échanges : c’est le rôle de la Politique Générale de Sécurité des Systèmes d’Information de Santé (PGSSI-S), élaborée par l’État afin de « fixer le cadre de la sécurisation des SI de santé » (Ministère de la Santé). Elle doit « couvrir l’ensemble des domaines de la santé et du médico-social » et « est applicable à l’ensemble des acteurs publics ou privés » de ces mêmes domaines.Elle doit, par ailleurs, « structurer l’offre logicielle des industriels du secteur » car il devient nécessaire, face à la multiplication des échanges, de rendre interopérables entre eux non seulement les systèmes d’information mais également les dispositifs – parmi lesquels les logiciels – amenés à entrer en interaction avec eux. On différencie deux types d’interopérabilité : d’une part, l’interopérabilité tech- nique qui concerne les moyens et les services per- mettant de transporter et d’échanger des données de santé dans le respect des règles fixées ; d’autre part, l’interopérabilité des contenus métiers qui per- met « le traitement des données de santé et leur compréhension par les systèmes d’information en s’appuyant sur un langage commun ».

LA CONDITION DE L’INTEROPÉRABILITÉ

Pour l’Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé (Asip Santé), l’interopérabilité est « la capa- cité qu’ont plusieurs systèmes d’échanger de l’infor- mation entre eux et d’utiliser l’information qui a été échangée. » L’Agence a établi un référentiel (Cadre d’interopérabilité des systèmes d’infor- mation de Santé ou CI-SIS) afin de favoriser le déve- loppement de l’interopérabilité entre les systèmes d’information de santé. Le document permet d’éta- blir « les conditions d’une interopérabilité reproduc- tible et efficiente entre systèmes d’information de santé, dans le respect des exigences de sécurité et de confi ntialité des données personnelles de santé. » Cette interopérabilité entre systèmes de santé ou entre dispositifs médicaux communicants et systèmes de santé est un enjeu crucial, que ce soit dans des échanges entre établissements de santé, entre un établissement et un médecin de ville, entre le domicile du patient et un professionnel de santé… C’est à cette condition que peut être garan- tie la fiabilité des données transmises. Sans compter que rendre compatibles dispositifs et systèmes d’in- formation quel que soit le fabricant est le seul moyen pour que les acteurs de la santé numérique, profes sionnels de santé en tête, s’approprient ces outils. Sécurité et efficience en santé numérique ne sont donc possibles qu’au prix de l’interopérabilité. C’est par ailleurs un enjeu qui dépasse largement les frontières de notre pays : dès 2012, en effet, la Commission Européenne a fixé comme objectif de développer un cadre d’interopérabilité européen et de favoriser le développement de services transfrontaliers d’e-santé dans l’Union Européenne. Cette portabilité des données - qui consiste en l’interopé- rabilité des systèmes de e-santé et du format des données recueillies - est d’ailleurs l’un des principes recommandés (mais non obligatoires) par le projet de règlement européen sur les données personnelles

LA SANTÉ VIRTUELLE: UN RÉSEAU TOUJOURS PLUS VASTE

La nouvelle organisation des échanges autour de ces systèmes de santé, inhérente à l’ère du numé- rique, entraîne l’utilisation de nouveaux outils déma- térialisés parmi lesquels les applications de santé et les logiciels utilisés en santé. La publication en 2010 de la transposition de la directive 2007/47/CE rela- tive aux dispositifs médicaux a permis de clarifier leur statut réglementaire et en particulier d’inclure dans le périmètre des dispositifs médicaux les logi- ciels autonomes, comme par exemple les applica- tions mobiles, s’ils répondent à la définition d’un dispositif médical. À ce titre, des opérateurs économiques tels que les éditeurs de logiciels peuvent également, si leur por- tefeuille « produits » inclut un dispositif médical, être fabricant de dispositifs médicaux avec toutes les conséquences que cela entraine en matière de mise en œuvre de système de management de la qualité, de mise en place de système de vigilance de traça- bilité, d’étude clinique ou encore de respect de normes harmonisées.

DISPOSITIF MÉDICAL (DM), GRANDE DIFFUSION, NON DM : UNE OFFRE À STRUCTURER

Il existe une grande différence entre le simple capteur d’activité, qui va compter le nombre de pas effectués en une journée par exemple, et le capteur dispositif médical qui va récolter des données, les transmettre, permettre de fournir une réponse adaptée à un besoin en santé (comme peut le faire un tensiomètre ou un stéthoscope connecté par exemple), venant prendre sa place dans le circuit de la santé numérique. « C’est une des difficultés de cette nouvelle approche de la santé, reconnaît Benoît Brouard, pharmacien. Doit-on parler de dispositifs médicaux ou d’objets connectés de santé ? Tout dépend de l’usage pour lequel le constructeur a développé le dispositif. Par exemple, un dispositif de suivi du rythme cardiaque peut avoir deux usages différents : il doit être un dispositif médical si son but est de diagnostiquer ou de suivre une pathologie cardiaque. Mais il peut ne pas être un dispositif médical si son but est uniquement de renseigner un joggeur sur son rythme cardiaque. Il est donc important d’informer l’utilisateur de la finalité du dispositif qu’il vient d’acquérir. Pour autant, un objet non dispositif médical peut apporter un réel bénéfice aux patients et il est important de valider ces bénéfices lors de protocoles de recherche.Par exemple, un tracker d’activité peut être utilisé par des patients, pour évaluer leur capacité à marcher dans le cadre d’une rééducation, après une opération. La frontière entre dispositif médical et objet de santé connecté est donc transparente et doit se structurer autour de la notion d’usage qui sera fait du dispositif. » D’où la nécessité de clarifier à nouveau la réglementation applicable afin de différencier les dispositif médicaux à visée médicale, de diagnostic, de traitement ou encore de compensation du handicap dont les revendications sont clairement établies en s’appuyant en particulier sur des données d’évaluation clinique, des applications santé et bien être.

 

 

 

En quête d’un modèle

 

Big data, algorithmes, hébergeur, protection des données... : la question des données de santé, de leur collecte, de leur traitement, de leur transmission et de leur sécurisation est centrale en matière de santé connectée.

 

A QUOI CA SERT ?

Les données de santé sont fondamentales pour la recherche et le progrès médical. En effet, elles peuvent servir aussi bien à améliorer le suivi du patient (mise au point d’une médecine personnali- sée et adaptée) qu’à éclairer la collectivité notam- ment en matière d’épidémiologie (foyers d’épidémie, progression, statistiques) ou encore à valider une étude ou un protocole de recherche, voire à affiner et à confronter des diagnostics. S’il en a toujours été ainsi dans le monde de la connaissance médicale, la profusion mais aussi la vitesse de collecte et de diffusion de ces données ont aujourd’hui modifié les enjeux qui en résultent.

COMMENT CA MARCHE ?

On peut distinguer deux types de données de santé : les données qui peuvent être générées par un dispositif (qu’il soit médical ou pas) et les don- nées issues du système de santé et détenues par l’Assurance maladie. Les unes comme les autres sont désormais au cœur de toutes les préoccupa- tions concernant leur ouverture, à qui et sous quelles conditions. Aujourd’hui, les innovations en matière de communication et de dispositifs commu- nicants ont permis de multiplier de façon exponen- tielle la quantité de données récoltées. Il faut donc trouver le moyen d’analyser et de transmettre plus vite et en toute sécurité cette plus grande quantité d’information que certains nomment le Data déluge (The Economist, 2010). Les professionnels de santé ont potentiellement à leur disposition une grande quantité de données... qui restent peu exploitées, déplore Gilles Babinet, Digital champion de la France auprès de la Commission européenne : « Aujourd’hui encore, les data qu’utilise réellement le corps médical sont extrêmement limitées (...). Pourtant ces données existent bel et bien ; elles ont été créées par le corps médical, mais elles sont souvent éparses. (...) Nos vies numériques disent tout de nous ; elles tracent nos déplacements, nos habitudes alimentaires, nos sports favoris et même notre état corporel, notre santé. Extrêmement précieuses, elles ne sont pourtant utiles à per- sonne » (in « Big Data, penser l’homme et le monde autrement »).

UNE HISTOIRE D’INNOVATIONS

Les données de santé qui sont générées et stoc- kées sont aujourd’hui toujours plus nombreuses. Si elles cristallisent beaucoup d’enjeux et d’interroga tions (notamment en ce qui concerne leur confiden- tialité et leur protection), elles n’en restent pas moins l’objet de nombreux espoirs et de scenarii prospec- tifs plus ou moins réalisables. Du point de vue de l’individu, d’abord, les données de santé pourraient avoir demain une importance encore plus grande que celle qu’elles ont aujourd’hui : « la  maîtrise par l’individu des données le concernant pourrait (...) être source d’"empowerment", c’est-à-dire qu’elle pourrait litté- ralement lui permettre d’être "mis en capacité d’agir" », explique la Commission Nationale de l’In- formatique et des Libertés (CNIL) dans le deuxième numéro de son Cahier Innovation et Prospective intitulé « Le corps, nouvel objet connecté ». En effet, avec l’accès démocratisé à un savoir auparavant réservé aux professionnels de santé, le patient pourrait être, demain, expert de sa propre santé. Reste alors à définir un « nouvel équilibre entre l’individu et ceux qui exploitent ses données », poursuit la CNIL qui s’interroge par ailleurs : « comment alors créer une nouvelle dynamique redonnant un rôle non seulement central mais aussi actif aux individus dans la gestion de leurs données, et sin- gulièrement des données concernant leur santé ? » Nul doute que ces interrogations font partie des défis que devront résoudre dans un futur proche ceux qui génèrent, stockent et exploitent les don- nées de santé.

Pour la collectivité aussi, les données de santé représentent un grand enjeu. En matière de préven- tion et d’épidémiologie, par exemple, les données de santé peuvent jouer un rôle essentiel. Lors de l’épi- démie d’Ebola qui a touché l’Afrique de l’ouest de décembre 2013 à mai 2015, par exemple, les autori- tés sanitaires ont pu suivre la progression de l’épidé- mie grâce aux technologies de l’information et de la communication et aux données qu’elles génèrent. De là à imaginer endiguer la moindre épidémie dès l’apparition des premiers symptômes, il n’y a qu’un pas qui pourrait bien être bientôt franchi.

 

 

A savoir

QUANTIFIED-SELF, GAFA: DE NOUVEAUX ACTEURS DANS LE SECTEUR DE LA SANTÉ

Il est extrêmement important, au regard des tendances actuelles, de se montrer prudent et de distinguer ce qui se contente de transmettre des données et des informations relatives à la santé et ce qui relève du dispositif médical et qui est donc validé. En ce sens, la plupart des objets connectés  et des applications (calcul des pas, des calories etc.) relèvent plus souvent du bien-être que de la santé et n’ont pas fait l’objet d’une étude clinique. C’est ce que l’on nomme le quantified self. Ce terme, apparu en 2007, désigne la mesure de soi qui « consiste à mieux se connaître en mesurant des données relatives à son corps et à ses activités », explique l’Asip Santé. Ce sont des « pratiques de capture, d’analyse et de partage de données personnelles ». Et c’est là que le bât blesse car, si les industriels du secteur du dispositif médical sont soumis à une réglementation extrêmement encadrée en matière de données de santé, tel n’est pas le cas de ces nouveaux acteurs qui cherchent à pénétrer le marché de la santé. En outre, certains appareils (Smartphones, tablettes etc.) colligent des données relatives à la santé et à l’état de son utilisateur, des informations dont on ignore l’usage qui en est fait. Ce qui pose, de fait, de nouvelles questions éthiques.

 

LE DOSSIER MÉDICAL PERSONNALISÉ (DMP), UN CONCENTRÉ DE DONNÉES

Disposer de l’historique médical d’un patient, autrement dit de ses données de santé, peut permettre de lui prodiguer des soins parfaitement adaptés et, ainsi, plus efficients. C’est ce que l’on attend du DMP (Dossier médical personnalisé). Les conditions d’accès à ce e-dossier doivent répondre aux règles générales relatives à l’échange et au partage d’informations qui ont été réécrites dans le projet de loi de modernisation de notre système de santé de 2015. Par ailleurs, il doit obtenir une autorisation de la CNIL et être hébergé chez un hébergeur de données de santé•G  agréé afin de garantir la sécurité des conditions dans lesquelles le dossier électronique est exploité. Lancé en 2011, le DMP permet la transmission des données de santé d’un patient entre professionnels, une fonction primordiale pour garantir la qualité, la continuité et la sécurité des soins. Cependant, seuls 500 000 DMP ont été ouverts à ce jour: parmi eux, 250 000 sont alimentés et environ la moitié de ceux-ci témoignent « d’un certain niveau de consultation », explique Philippe Burnel, délégué à la stratégie des systèmes d’Information de santé. Face à ce bilan en demi-teinte, le dispositif a donc été repensé afin de servir au mieux l’objectif d’intégration des soins: « Il faut outiller les professionnels afin de les aider dans la coordination des soins, laquelle nécessite échange et partage d’informations, poursuit Philippe Burnel. Il est primordial que la bonne information arrive le plus rapidement possible entre les mains du bon professionnel. Au XXIe siècle, cette information a vocation à arriver sous forme électronique, via une messagerie sécurisée pour des interlocuteurs authentifiés ou un dossier électronique si l’information doit être partagée : dès qu’un patient commence à avoir des contacts récurrents avec le système de soins, un outil de partage est bien plus efficace. C’est le dossier médical partagé. Cela permet de remédier aux ruptures de prise en charge avec une information médicale qui suit le patient, même s’il change de médecin traitant par exemple. »