Livret aide à la prévention des escarres

Coussins, matelas, aides au positionnement... les dispositifs médicaux jouent un rôle-clé dans la prévention et le traitement des escarres des personnes vulnérables. Utilisés à bon escient en complément des gestes soignants, ils font partie intégrante de la prise en charge de ces plaies chroniques et douloureuses, provoquées par un excès de pression de certaines zones corporelles en position allongée ou assise. Pour parvenir à ce degré de développement, le secteur a su innover, tirer profit de la technologie et proposer des supports de plus en plus adaptés. Il ne compte pas s’arrêter là.

Il suffit en général de prononcer le mot « escarre » pour voir se dessiner une moue de dégoût sur le visage de son interlocuteur. Et pour cause : l’imaginaire collectif lui associe l’image un peu floue et très incomplète de plaies à vif sur le corps de personnes grabataires. Une fatalité ? Certainement pas. L’escarre est une plaie de pression. Elle résulte d’un manque d’oxygène dans les tissus, appelé hypoxie tissulaire, dû notamment à l’exercice d’une pression appliquée sur les tissus cutanés et sous-cutanés consécutive à l’appui du corps sur un support. Dans ces conditions, les vaisseaux sanguins subissent une occlusion et le sang n’irrigue plus les tissus. Des vaisseaux sanguins en mauvais état ou un faible niveau d’oxygénation du sang accentuent le phénomène. Si la pression se prolonge, les tissus commencent à mourir : d’abord la peau puis d’autres tissus plus profonds comme les muscles ou les os. Cette dégradation va très vite et, en quelques heures, ce qui n’était qu’une rougeur cutanée peut devenir une plaie ouverte, particulièrement douloureuse et sujette aux infections. L’escarre se développe d’abord à l’intérieur avant de s’ouvrir vers l’extérieur : aussi est-elle déjà bien installée et sou- vent grave lorsqu’elle apparaît. Les soins consistent à nettoyer la plaie et à créer les conditions propices à sa cicatrisation. Il faut en général plusieurs semaines avant d’obtenir la guérison, ce qui place l’escarre dans la catégorie des maladies chroniques selon l’association Perse : « L’escarre doit être reconnue comme une véritable pathologie chronique multifactorielle pour laquelle l’intervention des soignants ne peut pas se limiter aux soins locaux. » L’escarre se manifeste d’abord discrètement par une simple rougeur persistante (érythème). Elle évolue ensuite rapidement vers l’ulcère, signe de la nécrose (mort) des tissus. Si rien n’est fait, la lésion est susceptible d’atteindre des zones plus pro- fondes comme les muscles ou les os. Le sacrum - l’os qui réunit le rachis au bassin - et les talons correspondent aux localisations les plus fréquentes, principalement en cas de position allongée dans le lit. Viennent ensuite les ischions - saillies osseuses constitutives du bassin -, le trochanter (à l’interface de la hanche et du fémur) et, chez l’enfant, l’arrière de la tête (occiput). En position assise dans un fauteuil,les ischions et le sacrum sont les plus sujets aux escarres.. Certaines personnes présentent un risque accru de développer des escarres à cause de leur faible mobilité voire d’une complète immobilité, de problèmes cardiaques ou vasculaires, d’une insensibilité à la douleur ou d’un état de dénutrition qui affaiblit leur capital musculaire. Les personnes âgées cumulent ces risques plus que les autres et constituent une population à risque. Les blessés médullaires (ayant subi une blessure de la moelle épinière) et plus généralement les personnes avec un handicap moteur, parce qu’ils passent l’essentiel de la journée en fauteuil, sont eux aussi particulière-ment exposés.

Les peaux de mouton, les traversins et les oreillers comptent parmi les premières tentatives de fabrication de supports d’aide à la prévention des escarres. En quarante ans et au fur et à mesure des innovations, la famille s’est considérablement agrandie, contribuant à faire chuter la prévalence de cette pathologie chez les personnes dépendantes.

Les professionnels de santé qui travaillent aux côtés des personnes dépendantes en raison de leur âge ou d’un handicap le savent depuis longtemps : la prévention est primordiale pour réduire l’incidence des escarres. Différents supports peuvent y contribuer à condition d’être bien adaptés à la personne, à sa situation et à son environnement. Il s’agit sur- tout, grâce à ces coussins d’assise, matelas, sur- matelas et aides au positionnement, d’augmenter la surface d’appui sur un lit ou un fauteuil de manière à réduire la pression d’appui et à mieux gérer les forces de cisaillement. Matière, forme, contenu, électronique tout a été étudié et amélioré au fil des années pour atteindre cet objectif. De tels supports d’aide à la prévention et au traitement des escarres n’ont cependant pas toujours existé. Ils sont même relativement récents en tant que tels puisque les premiers modèles spécialement conçus à des fins de prévention des escarres datent du début des années quatre-vingt. A l’époque, les personnes dépendantes, qu’elles soient malades, handicapées ou âgées, résidaient essentiellement en institutions faute de retour à domicile possible. À l’hôpital, la prévalence des escarres était alors de 15 %. Un chiffre qui a aujourd’hui diminué de moitié grâce aux différentes mesures de prévention mises en place par les équipes de soins, en particulier l’utilisation de supports d’aide à la fois plus nombreux, plus efficaces et répondant mieux aux situations individuelles.

UNE RÉVOLUTION VENUE DE L’ESPACE

A la fin des années soixante-dix, l’agence spatiale américaine chercha le moyen de limiter les effets de la brutale accélération subie par les astronautes lors des phases de décollage des fusées. En effet, les forces sont telles qu’elles génèrent des points de pression sur certaines zones corporelles, au point de provoquer des blessures. Alors, ses ingénieurs mirent au point la mousse à mémoire de forme qui moule les corps des astronautes et répartit la force sur une surface plus étendue. Les premières générations de ce produit ne donnèrent pas entière satis- faction à la Nasa qui, finalement, ne les utilisa pas. L’agence mit en vente sa technologie. Un fabricant suédois l’acquit au début des années quatre-vingt et améliora la formule du produit. Ainsi perfectionné, il séduisit rapidement les professionnels de santé et les industriels qui s’intéressaient à la prévention des escarres. Et pour cause: eux cherchaient les moyens de prévenir la survenue d’escarres et d’en favoriser la cicatrisation en dispersant les pressions générées par les saillies osseuses en contact avec le fauteuil ou le lit où les personnes dépendantes passent énormément de temps. La sortie des premiers matelas en mousse à mémoire de forme a marqué les esprits, comme en témoigne le Pr Nathalie Salles, responsable de l’équipe mobile de gériatrie du CHU de Bordeaux : « C’est sûrement l’innovation-clé dans le secteur des aides à la prévention et au traitement des escarres. Elle a immédiatement apporté un plus grand confort et facilité le bon positionnement. Grâce à ce matériau, la personne peut se lover dans son matelas sans être empêchée dans ses mouvements, ce qui est moins vrai avec des supports en mousse classique ou des matelas à air. » Auparavant, les secteurs de la gériatrie et de la rééducation avaient déjà eu vent d’innovations technologiques concernant les matelas susceptibles de contribuer à la prévention des escarres. Au milieu des années quatre-vingt, les connaissances s’accumulèrent sur la physiologie de l’escarre et les facteurs favorisant sa survenue et, par conséquent, les leviers d’une prévention efficace furent de mieux en mieux connus. Professionnels de santé, principalement issus de la gériatrie et de la rééducation, et industriels firent preuve d’imagination et de pugnacité pour faire évoluer les supports existants, encore peu nombreux. Il n’y avait alors guère d’alternative aux matelas gaufriers pour les personnes présentant des escarres. « Le matelas à retournement automatique a été testé à Bâle à cette époque, se souvient le Dr Yves Passadori. Mais le principe n’a pas été retenu. D’autres inventions étaient intéressantes sur le principe mais ont dû être abandonnées à cause de leur coût trop élevé, comme les lits fluidisés composés de billes de silicone et qui suppriment complètement les appuis. » Après la mousse simple, on commença à remplir les matelas avec de l’air. En 1993, les premiers matelas à air avec capteurs de pression virent le jour. La technologie permet de mesurer la pression qui s’exerce sur le support en différents points du corps. « La démarche préventive ne change pas, pas plus que les matériaux utilisés pour fabriquer les matelas à air. Mais on les a équipés de capteurs qui permettent de repérer les boudins sur lesquels l’appui est plus marqué et de répartir la pression en conséquence », précise le Docteur Passadori. Au tournant du siècle, l’électronique embarqua à bord des matelas d’aide à la prévention des escarres. Les modèles à air dynamique, équipés d’un compresseur, permettaient désormais de moduler la pression à l’envi dans les multiples zones du matelas, voire de reporter les appuis alternativement de l’une à l’autre et ce faisant, de mieux s’adapter au poids de la personne et à son degré d’immobilisation. D’autres types de matelas, dits à perte d’air, laissaient s’échapper un flux d’air à travers les coutures de manière à provo- quer une aération et à éviter la macération qui gêne la cicatrisation des plaies. Les lits aussi ont évolué et offrent des fonctionnalités d’articulation supplémentaires: « Avant les années 2000, les lits polyar- ticulés au niveau du buste et des articulations n’existaient pas, rappelle le Dr Yves Passadori. Ces dispositifs permettent aujourd’hui de proposer aux personnes des installations plus ergonomiques et de limiter les contraintes de cisaillement et de fric- tion qui fragilisent la peau et favorisent les escarres.

DE L’OREILLER AU COUSSIN TECHNIQUE

En position assise prolongée, le contact avec le fauteuil favorise aussi la survenue d’escarres au niveau des saillies osseuses du bassin. « Si l’escarre est installée, souligne le Dr Jean-Marc Michel, le cous- sin d’assise est indispensable pour limiter l’extension de la plaie. » A l’égard de la prévention du risque d’escarre, l’objectif du coussin est de permettre une dispersion optimale des pressions selon la morphologie du patient. L’usage d’un coussin standard placé sous les fesses ne suffit pas car il finit par s’affaisser. D’où l’idée des industriels, dès les années quatre-vingt, de développer des gammes de coussins spécifiques avec des matériaux à la fois souples pour la bonne répartition des pressions et rigides pour éviter l’affaissement et ne pas compromettre la posture de la personne assise. Les premiers coussins d’assise mis sur le marché il y a près de vingt-cinq ans contenaient de la mousse simple. La recherche incessante de solutions plus performantes a débouché dans les années quatre- vingt-dix sur la mise au point de coussins à air d’abord statiques, c’est-à-dire gonflés à pression constante. Dans les coussins à cellules pneumatiques individuellement déformables, l’air circule entre toutes les cellules, ce qui répartit équitable- ment les pressions. Ces supports ont contribué à démontrer l’intérêt des coussins d’assise dans la prévention des escarres. L’arrivée des modèles de coussins à gel puis des premières générations de supports en mousse viscoélastique a marqué une étape supplémentaire en limitant pour une majorité de patients le risque de talonnement (lorsqu’une partie du corps touche une zone avec laquelle elle ne devrait pas être en contact). « Passé le temps de l’euphorie, on s’est aperçu que la mousse viscoélastique ne convenait pas à tous les patients car elle a tendance à se tasser sous l’effet de la température et de la pression, tempère Tanguy Ducrocq, ergothérapeute. Pour une personne qui a un bon galbe fessier, cela ne pose pas de problème car la pres- sion est assez bien répartie. Mais lorsque les os du bassins sont saillants, chez quelqu’un de maigre notamment, le risque de talonnement est réel. » Afin d’y remédier, furent conçus les coussins dits tech- niques, de conception multi-couches. Les développements de l’électronique gagnèrent les coussins comme les matelas. Les industriels mirent au point des supports à air dynamique sur lesquels il était possible de faire des réglages de plus en plus pré- cis, zone par zone. Ces systèmes motorisés per- mirent en particulier de rétablir automatiquement la pression d’air souhaitée dans tout ou partie du coussin.

VERS UNE MEILLEURE STABILITÉ

Le début des années 2000 marqua l’arrivée en France des aides techniques à la posture, dispositifs modulaires utilisés pour décharger certaines zones du corps en position allongée ou au fauteuil au niveau de l’assise ou du dossier. Ces dispositifs de toutes formes se placent sous le dos, le sacrum, entre les jambes ou encore sous les talons pour protéger les endroits les plus exposés aux escarres en raison notamment d’une escarre déjà constituée, d’une position asymétrique ou d’une perte de mobilité. Les dispositifs d’aide au positionnement en mousse sont arrivés en France il y a environ une quinzaine d’années, prenant le relais des coussins et oreillers que, faute de mieux, les soignants attentifs à prévenir les escarres avaient pris l’initiative d’utiliser. « Au Québec, l’aide au positionnement est pratiquée depuis les années soixante-dix », précise Fabrice Nouvel, ergothérapeute. Et, si le Québec est précurseur dans la discipline, la France n’est aujourd’hui pas  en  reste  et  apparaît  même  en avance sur ses voisins européens en matière de positionnement et du développement des dispositifs qui y sont associés. Les matériaux de type mousse polymère développés pour les coussins et les matelas bénéficient désormais aux supports d’aide au positionnement. Parallèlement, des gammes de supports en microparticules et en microfibres ont vu le jour. Mais qu’ils soient en mousse, en microfibres ou en microparticules, ces dispositifs présentent tous la qualité de se mouler à la morphologie du patient et permettent une meilleure répartition des pressions sur toute la surface de contact. « Ces accessoires se laissent déformer avant de reprendre leur forme initiale, explique Fabrice Nouvel, ergothérapeute. Les gens peuvent donc continuer à bouger et à entretenir voire à développer leurs capacités motrices. » Aujourd’hui, ces dispositifs sont l’objet d’offres très variées dont le patient est le premier bénéficiaire.

Éclairage

« Attention, les supports anti-escarres ne soignent pas »

Pr Nathalie SALLES, Responsable de l’équipe mobile de gériatrie au CHU de Bordeaux.

« Quand les premiers matelas sont sortis, on a parlé de supports anti-escarres, ce qui a entretenu l’idée fausse que ces produits étaient de nature à régler la question de la prise en charge des escarres. En réalité, il s’agit bien d’une aide à la prévention et au traitement. Aucun matelas ou coussin, si performant soit-il dans sa gamme, ne permet à lui seul d’empêcher la formation de l’escarre et encore moins de la traiter. Elle y contribue au même titre que la mobilisation du patient, qui a beaucoup évolué ces dix dernières années, ainsi que les autres axes de la prise en charge, tels que la nutrition, l’incontinence ou le traitement des plaies quand elles sont constituées. Les recommandations citées par la Haute Autorité de Santé ont mis en avant ce changement de perspective. »

Les SAPTE sont une innovation relativement récente mais ces dernières années, plus que les supports eux-mêmes, ce sont leurs indications dans la prise en charge des patients à risqué d’escarres qui ont évolué. Au point que les stratégies préventives et thérapeutiques des escarres ne sauraient désormais s’en passer.

AU CAS PAR CAS

En 2012, des recommandations françaises pour la pratique clinique concernant la prise en charge des patients à risque ou porteurs d’escarres ont été publiées par un groupe d’experts issus de plusieurs sociétés savantes. Ils reconnaissent et réaffirment que l’utilisation de SAPTE contribue à prévenir l’apparition d’escarres chez les sujets à risque et à traiter ceux qui ont déjà constitués. Concernant les matelas, les experts s’accordent à dire, entre autres, que ceux en mousse ont une efficacité supérieure au matelas hospitalier standard et que l’utilisation d’un surmatelas sur une table d’opération réduit l’incidence des escarres apparus pendant et après l’intervention. Ils confirment également que l’utilisation d’un lit fluidisé accélère la cicatrisation des escarres. Toutefois, relèvent-ils, « il n’existe pas d’algorithme décisionnel validé pour choisir un support ». Autrement dit, impossible de trancher a priori entre les différents supports alors même que la gamme des SAPTE présents sur le marché aujourd’hui est très variée. Il est admis que le bon matelas, le bon coussin ou la bonne aide au positionnement n’existe pas a priori et qu’il se définit au cas par cas. Le niveau de risque d’escarres est alors déterminant. Il tient compte de plusieurs critères, à commencer par le niveau de mobilité du nombre d’heures passées au lit ou au fauteuil, la possibilité d’un positionnement.

« A l’hôpital, l’évaluation du risque prédictif d’escarres doit en principe être effectuée dès l’admission du patient puis refaite à chaque fois que sa situation évolue », rap- pelle le Dr Jean-Marc Michel, gérontologue aux Hôpitaux Civils de Colmar. Les échelles de risque comme celles de Braden, la plus pertinente aux dires des experts, ou celle de Norton doivent être utilisées car elles constituent une aide efficace à la décision. « Mais elles n’explorent pas tous les champs, poursuit le médecin, et ne suffisent donc pas pour mener une évaluation complète. Il est indispensable de prendre aussi en compte le juge- ment clinique de l’équipe soignante. Le patient a-t-il des problèmes artériels, d’incontinence ?  Est-il diabétique ? Son état cardiaque et pulmonaire lui fait-il courir un risque d’hypoxie tissulaire? Ces éléments ont une réelle incidence sur le risque. De même, la perception des soignants, leurs impressions sur la capacité d’autonomie de la personne et sa participation aux soins sont autant d’éléments à considérer pour estimer le niveau de risque. »

UNE CLASSIFICATION SELON LE DEGRÉ DE RISQUE

Cette évaluation étant faite, une classification des SAPTE en différentes catégories en fonction du niveau de risque d’escarres a été proposée par la Haute autorité de santé (HAS) en 2009 en vue d’associer à chacune un niveau de remboursement par l’Assurance maladie. Pour les professionnels de santé, elle sert de guide au moment d’orienter leurs patients vers un type de dispositif ou un autre. Pour les coussins par exemple, ceux en gel viscoélastique conviennent lorsque le risque d’escarres est faible. En cas de risque faible à modéré, les modèles mixtes associant gel et mousse sont jugés mieux adaptés. La mousse viscoélastique est indiquée lorsque le risque est élevé tandis que la HAS préconise de réserver les coussins à cellules téléscopiques individuellement déformables aux personnes dont le risque d’escarres est très élevé. Le même type d’arbre décisionnel oriente les équipes dans leur choix d’un matelas et/ou d’une aide au positionnement.

Qualité des soins, formation des soignants, maintien du niveau de performance initial... L’électronique embarquée, en plein essor, ouvre de nouvelles perspectives d’évolution pour les supports d’aide à la prévention et au traitement des escarres. Pour rendre ces produits techniques accessibles à un maximum de personnes à l’hôpital comme en ville et poursuivre dans la voie de l’innovation, la filière s’efforce d’en démontrer l’intérêt thérapeutique auprès des pouvoirs publics.

« Il faudrait inventer la lévitation », plaisante un industriel. La remarque résume assez bien l'ambition partagée des soignants et des industriels en ce qui concerne les supports d'aide à la prévention et au traitement des escarres : trouver le moyen d'abaisser au maximum la charge qui pèse sur le corps des personnes sujettes aux escarres à cause d'une position assise ou allongée, peu mobile et prolongée. A défaut d'y parvenir, ils ont su mettre au point une approche modulaire à partir d'une large gamme de matelas, coussins et aides au positionnement destinés à compléter les gestes soignants dans une démarche préventive ou curative vis-à-vis des escarres. Au fil des années, les matières, les formes et les techniques statiques ou dynamiques se sont multipliées dans le but de couvrir tout le spectre des situations cliniques pour un maximum de personnes. Ainsi, lorsqu'ils sont correctement prescrits et utilisés à bon escient, les matelas et les coussins parviennent mieux qu'hier à favoriser une bonne immersion et un bon enveloppement du corps, à épouser au mieux la morphologie de la personne, à éviter la macération tout en étant confortables. Les aides au positionnement complètent la démarche en favorisant l'installation dans différentes postures favorables à la décharge des pressions et au traitement infectieux de la plaie.

À LA PHYSIQUE DES FLUIDES ET L'ÉLECTRONIQUE

Un premier cycle d'innovations initié dans les années quatre-vingt a permis de déployer les matériaux et les polymères de synthèse aujourd'hui largement utilisés dans les différents supports : les mousses, les gels et l'air dans les coussins et les matelas, les mousses et les microbilles dans les aides au positionnement. De même, n'est-il pas exclu que de nouvelles matières inspirées de travaux de recherche fondamentale en chimie voient le jour dans les années qui viennent. Parallèlement, les fabricants ont misé sur la physique et les sciences mécaniques pour développer des produits motorisés tels que les matelas à air dynamique à basse pression continue et/ou pression alternée, à une ou plusieurs chambres, avec ou sans perte d'air L'ajout de compresseurs et de turbines a fait entrer ces supports dans l'univers des dispositifs techniques, plus précis mais aussi imposants et plus chers donc peu propices à un usage à domicile. A l'hôpital, du reste, les services de rééducation ou de gériatrie ne disposent pas toujours non plus du matériel dernier cri. « Nous faisons avec le maté- riel disponible car on ne peut pas tout acheter et il faut des moyens humains pour évaluer les risques et appliquer les bonnes pratiques de prévention », résume Martine Barateau, infirmière cadre de santé. Aujourd'hui, l'innovation se nourrit surtout des avancées de l'électronique devenue l'un de ses principaux leviers, notamment au travers de capteurs embarqués. Il existe également des capteurs de pression que l’on place entre le support et le patient : ils livrent des cartographies en couleur qui rendent compte des niveaux de pression qui s’exercent sur les différentes zones du corps. Cela permet de vérifier et de valider l’adéquation de la solution mise en œuvre, au regard du risque d’apparition des escarres et du confort procuré, avec la morphologie et la pathologie des patients. Par ail- leurs, à la vue d'une telle cartographie, la personne comme son entourage prennent facilement conscience des positions à risque et de celles qui soulagent les pressions. « Pour les soignants, c'est également un outil de formation à la prévention de l'escarre, utile et facile à utiliser notamment pour repérer l'impact des installations sur la répartition des pressions », ajoute le Dr Yves Passadori.